ANATOMIE DE L’ARTERE HEPATIQUE GAUCHE

Cet ouvrage s’adresse aux résidents en anatomie, chirurgie générale et imagerie médicale. Il fait le point, à partir des séries anatomiques, radiologiques et chirurgicales, sur l’anatomie de l’artère hépatique gauche (AHG), ses variations et ses implications cliniques. 1. Rappel de l’anatomie modale Dans la disposition modale, le foie est vascularisé uniquement par l’artère hépatique moyenne (propre). Cette disposition est la plus fréquente, avec 55 à 83 % selon les séries. L’artère hépatique commune naît du tronc cœliaque. Elle mesure environ 4 à 5 mm de diamètre et 4 cm de long. Elle devient artère hépatique propre après avoir donné l’artère gastro-duodénale. Elle se divise en branches droite et gauche à environ 25 mm du hile. Plus rarement, l’artère hépatique commune naît de l’artère mésentérique supérieure (4 %) ou de l’aorte (0,6 %). 2. Angiogenèse hépatique (explication embryologique) Le foie embryonnaire a trois ébauches (droite, moyenne, gauche), chacune avec sa propre artère : l’AHG vient de l’artère gastrique gauche ; l’artère hépatique moyenne vient du tronc cœliaque ; l’artère hépatique droite vient de l’artère mésentérique supérieure. Au cours du développement, l’artère moyenne devient l’artère principale et les artères droite et gauche involuent. Les variantes adultes, dont l’AHG, correspondent donc à la persistance d’une artère embryonnaire. Les chiffres de Miyaki illustrent cette évolution : la disposition modale est quasi absente avant 2 mois et atteint environ 72 % après 5 mois. La triple vascularisation passe de 33 % à 10 %. 3. Étude anatomique de l’AHG Trajet : elle naît le plus souvent de l’artère gastrique gauche et chemine dans la pars condensa du petit omentum jusqu’au hile. Territoire : il va d’un seul segment du lobe gauche à la totalité du foie. Collatérales : artère gastrique gauche accessoire, rameaux œso-cardio-tubérositaires, et exceptionnellement l’artère cystique. Origines possibles : artère gastrique gauche (11 à 16 %), artère mésentérique supérieure, aorte, artère splénique, artère gastro-duodénale, artère hépatique commune. Terminologie de Michels : replaced (de remplacement) : l’AHG remplace la branche gauche de l’artère hépatique propre ; accessory (accessoire) : l’AHG s’ajoute à l’artère hépatique propre. Fréquence : de 6,6 à 32,2 % selon les séries anatomiques. Michels trouve 22,5 % (types II, IV, V, VII, VIII et X) et Adachi 18,65 %. Associations : 70 % des AHG s’accompagnent d’une autre variante artérielle hépatique. Les types sont : double vascularisation moyenne + gauche (MG) ; double vascularisation droite + gauche (DG) ; triple vascularisation (1 à 2 %) ; artère « foie total », rare (0,3 à 1 %). Point de vue de Couinaud : pour lui, la distinction accessoire/remplacement n’a pas lieu d’être. Chaque artère a un territoire systématisé et est donc essentielle. 4. Implications cliniques Transplantation hépatique : la cartographie artérielle se fait sur la « back table » ; les études divergent sur le risque de complications artérielles : Kostelic rapporte 19 % de thromboses contre 9 % avec une anatomie modale, alors que les séries de Soin, Gruttadauria et Abouljoud ne retrouvent pas de lien ; chez le donneur vivant, Sakamoto recommande l’AHG pour la reconstruction, car elle est plus longue (42 mm contre 9 mm) et plus large (2,5 mm contre 2 mm), avec moins de thromboses. Chirurgie gastrique et hiatale : l’AHG était autrefois un facteur limitant ; on peut aujourd’hui la préserver ou la sectionner sans perte de qualité du curage ganglionnaire ; la section est possible après dissection du pédicule et clampage d’épreuve, qui écarte une artère « foie total ». Chirurgie bariatrique (anneau gastrique) : la section de l’AHG permet d’exposer le pilier droit du diaphragme (approche première de la pars flaccida) ; elle n’a généralement qu’une élévation transitoire des transaminases ; l’auteur préconise un clampage d’épreuve si l’artère est de gros calibre. Chimiothérapie intra-artérielle : en présence d’une AHG, on la ligature et on cathétérise l’artère gastro-duodénale. Imagerie : l’angio-scanner détecte l’AHG avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 100 %. Il est jugé plus fiable que l’angiographie conventionnelle. En radiologie interventionnelle, connaître les variantes évite les embolisations incomplètes. Risque de la méconnaissance : en chirurgie hépato-biliaire, ignorer une artère « foie total » peut causer des complications irréversibles, comme une nécrose biliaire. 5. Pourquoi les fréquences varient autant La fréquence est de 4,4 à 26,2 % dans les séries radiologiques et monte à 34 % en chirurgie bariatrique. La dissection repère même les artères de moins de 1 mm, que la transplantation ne prend jamais en compte. L’angiographie ne mesure que le diamètre interne des artères. L’optique laparoscopique grossit les vaisseaux. L’artère gastrique accessoire (3 à 14 %) peut être confondue avec une AHG. Il en va de même des vasa nervorum des nerfs gastro-hépatiques. Conclusion L’AHG est une variante qui naît de l’artère gastrique gauche et passe dans la pars condensa. Sa fréquence est estimée entre 12 et 24 %. Elle peut vasculariser jusqu’à la totalité du foie dans environ 1 % des cas. L’auteur pose une question ouverte : faut-il privilégier la méthode qui détecte le plus d’artères, ou celle qui détecte les artères ayant une réelle valeur fonctionnelle ? Je peux faire une version plus courte, ou un tableau récapitulatif des fréquences et des implications par spécialité, si vous le souhaitez.