ORGANOGENESE DU TUBE DIGESTIF

Cet ouvrage s’adresse aux étudiants en médecine et aux résidents en anatomie et chirurgie générale. Il décrit le développement embryologique du tube digestif et les malformations qui comptent en pratique chirurgicale. 1. Généralités À la fin de la 4ᵉ semaine, l’intestin primitif est médian et sagittal. Il comprend : un renflement dorsal, futur estomac ; une petite boucle ventrale, futur duodénum, au sommet de laquelle naît l’ébauche hépato-biliaire ; une grande anse ombilicale, extra-embryonnaire ; l’intestin terminal, qui aboutit au cloaque. L’ébauche respiratoire apparaît au milieu de la 4ᵉ semaine, sous forme d’un diverticule ventral. Le mésentère primitif relie l’intestin à la paroi dorsale. Il se divise de haut en bas en méso-œsophage, mésogastre postérieur, méso-duodénum, mésentère commun et méso-terminal. Les vaisseaux et les nerfs digestifs s’y développent. Trois artères se mettent en place pour irriguer l’intestin : le tronc cœliaque, pour l’intestin antérieur ; l’artère mésentérique supérieure, pour l’intestin moyen ; l’artère mésentérique inférieure, pour l’intestin terminal. Les deux feuillets d’origine sont : l’entoblaste, qui forme l’épithélium et les glandes ; le mésoblaste, qui forme la musculeuse, les vaisseaux, le tissu conjonctif et le péritoine. L’intestin antérieur donne l’œsophage, l’estomac, le duodénum proximal, le foie et le pancréas. Il est en contact avec le septum transversum, dont le mésenchyme hépatique induit le développement de l’ébauche hépato-biliaire. 2. Intestin antérieur Œsophage Il s’allonge rapidement avec la croissance de l’embryon, la descente du cœur et le développement du bourgeon pulmonaire. Son épithélium cylindrique est remplacé progressivement par un épithélium malpighien. Sa musculeuse est striée dans ses deux tiers supérieurs et lisse dans son tiers inférieur. Il reste médian, sauf sa portion abdominale qui est oblique en bas et à gauche. Les nerfs vagues sont alors antérieur et postérieur. Malformation : l’atrésie de l’œsophage, souvent associée à une fistule œso-trachéale. Elle vient d’un défaut de clivage entre l’ébauche respiratoire et digestive (environ 1 naissance sur 2 500). La forme la plus fréquente associe une atrésie et une fistule sur le segment inférieur. Estomac Il subit une double rotation : 90° autour de l’axe longitudinal : la face gauche devient antérieure, le bord antérieur devient la petite courbure et le bord postérieur devient la grande courbure ; une seconde rotation autour d’un axe antéro-postérieur, qui amène le cardia en bas et à gauche et le pylore en haut et à droite. Ces mouvements expliquent la position du foramen épiploïque et du récessus omentalis. Bourse omentale Elle se forme par l’invagination d’un diverticule cœlomique dans le mésogastre postérieur, attiré par le déplacement de la grande courbure vers la gauche. Elle s’ouvre par le foramen épiploïque (hiatus de Winslow), limité par la veine cave inférieure en arrière, le pédicule hépatique en avant et le lobe de Spiegel en haut. La rate apparaît à la 5ᵉ semaine autour de l’artère splénique. Elle crée les épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique. Les accolements péritonéaux débutent au 3ᵉ mois, selon la loi de Fredet : deux feuillets péritonéaux en contact permanent s’accolent et forment un fascia. Le pancréas devient rétropéritonéal. Le ligament gastro-phrénique se forme. Le ligament gastro-colique se forme. Duodénum Sa lumière est d’abord oblitérée, puis se reperméabilise. Un défaut de reperméabilisation est à l’origine d’anomalies fréquentes à la naissance. Il bascule en arrière et à droite et s’accole à la paroi postérieure par le fascia de Treitz. Seule la première portion du D1 reste mobile. Foie Le bourgeon hépatique apparaît vers le milieu de la 3ᵉ semaine, à partir de l’entoblaste du sommet de la boucle duodénale. Le mésenchyme hépatique l’induit. Il se divise en deux parties : une partie ventrale, qui donne le foie et les canaux hépatiques ; une partie caudale, qui donne le canal cystique et la vésicule. Le cordon qui les relie au duodénum donne le cholédoque. Les voies biliaires sont d’abord un cordon plein, ce qui explique les atrésies. Le système canalaire est complet à la 10ᵉ semaine. La bile apparaît au 3ᵉ mois et devient visible dans l’intestin au 5ᵉ mois. Le foie représente 10 % du poids du corps à la 9ᵉ semaine, contre 5 % à la naissance. Cette taille s’explique par l’hématopoïèse hépatique. Malformations : atrésies intra-hépatiques et dilatation kystique du cholédoque. Pancréas Le bourgeon dorsal apparaît au 26ᵉ jour. Les deux bourgeons ventraux fusionnent en un seul au 32ᵉ jour. La rotation du duodénum amène le bourgeon ventral en arrière et en bas du bourgeon dorsal. Les deux ébauches s’accolent au 37ᵉ jour et commencent à fusionner au 41ᵉ jour. Le bourgeon ventral forme la partie postérieure et inférieure de la tête, le petit pancréas (crochet) et le tubercule rétro-duodénal. Son canal s’abouche avec le canal biliaire à la grande caroncule. Le bourgeon dorsal forme le reste : la moitié antérieure et supérieure de la tête, l’isthme, le corps et la queue. Son canal (Santorini) s’ouvre à la petite caroncule. Les îlots de Langerhans se développent au 3ᵉ mois et la sécrétion d’insuline débute au 5ᵉ mois. Malformation : le pancréas divisum, par absence de fusion des canaux. 3. Intestin moyen Il donne la fin du duodénum, le jéjuno-iléon et le côlon jusqu’à la jonction du tiers moyen et gauche du transverse. Il forme l’anse ombilicale, dont l’axe est l’artère mésentérique supérieure et le canal vitellin. Le sommet de l’anse se situe à environ 80 cm de la jonction iléo-cæcale ; c’est là que persiste le diverticule de Meckel. Rotation de 270° dans le sens antihoraire, en trois temps de 90° : L’anse devient horizontale et le bourgeon cæcal apparaît (7ᵉ-8ᵉ semaine). Le point C se fixe en arrière, ce qui forme le futur angle colique gauche. Les fascias de Treitz et de Told commencent à se former. Le colon passe devant le duodénum. Le cadre duodénal se complète : D3 est à droite de l’artère mésentérique supérieure et D4 à gauche. Descente du cæcum de la région sous-hépatique à la fosse iliaque droite. Hernie ombilicale physiologique : l’anse sort de la cavité abdominale entre la 6ᵉ et la 10ᵉ semaine, puis réintègre l’abdomen. Le jéjunum rentre en premier et le cæcum en dernier. Les accolements des mésos sont liés à la position debout (théorie de Fredet). 4. Intestin terminal Il donne le tiers gauche du côlon transverse, le côlon descendant, le rectum et la partie haute du canal anal. Il est vascularisé par l’artère mésentérique inférieure. Le mésocolon descendant s’accole au péritoine postérieur gauche, ce qui forme le fascia de Told gauche. Cloisonnement du cloaque : Il débute à la 5ᵉ semaine avec l’éperon périnéal de Tourneux (septum uro-rectal). Cet éperon sépare, en avant, le sinus uro-génital primitif et, en arrière, le rectum primitif. Il atteint la membrane cloacale entre la fin de la 7ᵉ et le milieu de la 8ᵉ semaine. Celle-ci se divise en membrane uro-génitale et membrane anale. À la 9ᵉ semaine, la membrane anale se trouve au fond du proctodéum. Elle se résorbe ensuite. Double origine du canal anal : la partie supérieure est entoblastique, à muqueuse cylindrique et irriguée par l’artère mésentérique inférieure ; la partie inférieure est ectoblastique, à muqueuse malpighienne et irriguée par des branches de l’artère iliaque interne. 5. Malformations de l’intestin moyen et terminal Persistance du canal omphalo-mésentérique : diverticule de Meckel (environ 2 % des cas). Il peut contenir des muqueuses hétérotopiques (ulcération, perforation, hémorragie). Il peut aussi se présenter sous forme de fistule, de bride ou de kyste omphalo-mésentérique. Arrêt de rotation à 90° : mésentère commun. Rotations inverses ou malrotations : elles peuvent aller avec un situs inversus. Le duodénum passe alors en avant de l’artère mésentérique supérieure. Anomalies de migration du cæcum : par défaut ou par excès (cæcum mésocœliaque). Anomalies des accolements : défaut ou excès d’accolement du cæcum et du côlon droit. Omphalocèle : anomalie de la paroi ombilicale. Malformations anorectales : elles sont dues à une anomalie de la mésenchymatisation du périnée. Elles sont hautes ou basses, avec un sphincter anal présent mais un bas rectum parfois absent. À noter : cet ouvrage est un support de cours synthétique, avec peu de données chiffrées. Je peux en faire une version en tableau ou en fiches de révision (par segment : origine, vascularisation, malformations) si cela vous aide.